私の夫は調剤薬局を営み、薬剤師として働いています。普段は子どもの話や趣味の話はするけれど、双方が仕事のことになると殺伐とした雰囲気になるので（医師と薬剤師ってそんなもの…？）、あまり話さないようにしています。
がしかし、昨日は夫がポロッとこぼした愚痴につい私が反応してしまいました。それがこちらです。
【医師に質問】
院外処方箋で後発医薬品（メーカー指定）を「変更不可」に指定することある？私は先発品以外は指定したことがないので「それはカルテのマスター登録でメーカー名が入ってしまったのを誤って変更不可にしたのではないか…？」と思ったのだけど。そもそも後発医薬品を処方する時は一般名で処方するしなぁ…
2023年5月20日のFacebookより
夫に聞かれて「それ単にミスじゃない？」と言ったら「それを疑義照会しなければいけない決まりだ」と言われて頭の中が？？？になっておる。
この投稿、医師や薬剤師以外は意味不明だったと思います。実際に、コメントで反応してくれたのも医師と薬剤師だけでした…（笑）
医師が病院で薬を出す時、院外薬局に向けて処方箋という書類を作成します。その処方箋を患者さんが好きな薬局に持って行っていただき（※医師が薬局を指定することはできません）、その薬局で薬を調剤してもらって患者さんに渡していただく流れです。
処方箋には、薬品名、用量、飲み方、日数などの項目を記載しますが、その中で「変更不可」というチェック項目があります。
この「変更不可」については、原則として先発医薬品から後発医薬品（ジェネリック医薬品）に変更しないでという医師からの意思表示です。
基本的に後発医薬品は先発医薬品と同じ性能・効果を謳っていることから、私の中では「先発か後発か」の二択しかなく、後発医薬品を指定する場合は、薬を商品名ではなく一般名（成分名）で記載して「変更不可」にはチェックしません。
私が変更不可にチェックするケースは
- 患者さんから希望されたとき（今までにあったケースでは「湿布が後発品では粘着力が弱い、効きが悪い気がする、慣れ親しんだ名前やパッケージが良い、アレルギーがあった」などです）
- 後発品が無い時（新しい薬に多い。まぁその場合は、わざわざチェックしなくても先発品になる）
- 他の医師が主治医で代理で診察した場合に、いつもの主治医が変更不可にチェックしていたとき（変更不可にしていた理由は主治医に聞かないとわかりませんが、とりあえずはそのままにします）
の主に3つの理由です。それ以外は基本的には変更不可の指示をしません。
私が極力「変更不可にチェックしない」理由は3つ。
- 後発医薬品で先発品と同等の効果があるなら、医療費の負担は少なくしたいから。（後発医薬品の方が安い）
- 医薬品の供給が不安定で、先発品や後発品にこだわる余裕がないから。
- 後発品を処方しないと調剤薬局に罰則があるから。
2については以前に記事に書いたように、医薬品の供給がずっと不安定なので、正直なところ「こだわったり選んだりする余裕が無い」のが本音。調剤薬局、製薬会社、医薬品卸の苦労を身近に見ているので、贅沢は言えない…と思います。
3については以前から国が後発医薬品を推し進める一環として「後発医薬品の割合を多くしないと罰金」というルールがあることは知っていたけど、さらにそれが悪化しました。もうここまで来ると嫌がらせレベルじゃない？
ちなみに門前薬局（病院の目の前にある薬局で、処方箋を書く医療機関に偏りがある）だと、処方箋を書く医師が限られているから、その医師のなかに「先発品」に執着する人とかがいると、使用率は上がらないよね…。でも、その場合は医師に対する罰則はありません。なんか理不尽な感じがします。
そんなこんなで、自分でも考えたし、コメント欄を眺めていたが、処方箋にメーカー名を入れる場合を考えてみました。
- 先発品には無い剤形が後発品の特定のメーカーにある時（ヒルドイドのフォームタイプとか）
- 電子カルテのマスターに一般名が入ってなくて、やむなくメーカー名入りのものを選んだ
くらいです。ちなみに2の時は処方箋の備考欄に「後発医薬品のメーカーは問わない」と書くようにしています。なぜそこまでするかと言うと、医師がメーカー名を指定するということは、その製薬会社との癒着を疑われかねないから。また薬局と癒着して、その薬局が扱うメーカーを指定している可能性もあります。どちらも問題ですし、後発医薬品のメーカー指定を認容することは、色々な癒着の隠れ蓑になりかねないと思います。
だから夫に「後発医薬品のメーカーを指定する論理的な理由が思いつかない。だから多分間違いだから、無視して各薬局で確保できるメーカーの製品を調剤すれば良いと思う」と言ったのですが「まぁそう思うけど…原則は疑義照会が必須なんだ」と言うのです。
うーむ…これで毎回疑義照会してたら大変ですね（苦笑）医師的にも「よきにはからえ」って思っている人、多いんじゃないかな？しかも疑義照会終わるまで薬渡せなくて患者さん待たせるとかナンセンス。バイト先なんて非常勤医師と連絡がすぐにつかないから、一週間とか一ヶ月とか待たせるわけ？そんなの現実的じゃ無いと思います。
私は薬理学的におかしい処方をしてしまった時の指摘をいただいて勉強になることも多いので、気軽に疑義照会して欲しいと思っていますが、薬理学的に特に大きな影響は無さそうな場合は薬剤師の裁量でやってもらって良いと思います。だって薬のことに関しては薬剤師さんの方が私よりも格段に知識がありますから。些細なことに疑義照会の負担まで課したら薬剤師の仕事は膨れ上がってしまうし、無駄が多いと思います。
そして夫から「こう言うことを言うと何様？とか思われそうで言いにくいけど、医師の処方箋って突っ込みたいことたくさんあるよ。なぜこんな不思議な、ミスを誘発する書き方をするのかと思う。しかもそれを指摘しても直らないし、怒る人もいる」と言われ「具体的に教えてよ」と言うと、出るわ出るわ、だんだん聞くのが怖くなってきた（笑）…一部ご紹介します。
医師に突っ込みたいこと
- 同じ薬を同じ飲み方で違う日数出ていた。入力ミス？開始日が違うの？
- 同じ薬を違う飲み方で同じ日数出ていた。まとめられないの？
- 処方箋の2枚目と3枚目に同じ薬がある不思議（てか処方箋3枚って多過ぎじゃね？）
- 同じ飲み方の薬はまとめて書いて欲しい。確認する際に煩雑になる。
- 一包化して欲しいならちゃんと書いて。疑義照会で「薬局で患者さんが希望されていますがよろしいですか？」って毎回確認するこっちの身にもなって。一回指摘したら次回は直して。何度同じこと言わせるねん。
- 漢方薬は食後処方しちゃダメ
- ラキソベロン内用液を頓用処方してはダメ
- 口腔内崩壊錠と錠剤を混合して出してるの、何なの？この人は嚥下障害あるの？無いの？
- 外用薬を混ぜて塗る場合はちゃんと「混合」って書いてね。チューブのまま渡したら患者さんに「混ぜてくれないの？ケチ」とか文句言われても、混合って指定しなったのは医師なのにね…
- 20mg0.5錠って10mg1錠でいいよね？半分に割る意味…
製薬会社に突っ込みたいこと
- 合剤って何なの？患者さんが飲む薬の数が減る…って、こっちは在庫が増えるだけ。製薬会社の自己満じゃないの？さらに合剤の後発品まで出て来て無法地帯。合剤がない場合は単剤の組み合わせへ変更可にして欲しい。
- 「漢方が分2で内服可能になりました！」で新しい薬売ろうとするのやめて。今までの漢方薬の量を変更でOKじゃないの？
- パッケージ変わったからって返品不可にしないで。困る。しかも「新パッケージになりました」と表記した数ヶ月後に、その表記外してパッケージ変えるのマジやめて。あのパッケージ変更は、返品を断るための大義名分だよね？あれほんと迷惑！
- 錠剤と口腔内崩壊錠まで開発したならカプセル廃止して？剤形多過ぎて困る。
- 〇〇mg錠も多種多様にされると在庫管理が大変で困る。
- 半錠に割ったらボロボロになる、割り難いのやめて。
- 子どもの誤飲防止か知らんけど、開けにくいパッケージ、あれ不評だよ。高齢者は器用じゃない人多くて「開けるの難しい。面倒だから一包化して」とか言われて、薬剤師が全部一旦出すんだぜ？膨大な時間かけてな…
働き方改革っていうけど、時間だけじゃなくて「そんなの、薬剤師に任せりゃ良いやん」ってことは任せてしまえば仕事が減る気がするけどねー！と言うわけで備忘録のような記録でした。
ちなみに今までも薬剤師の夫に助言を受けて薬剤師さん向けに書いた記事を紹介します。
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